Formulaire de contact pour l'accueil PMR/PSH - Particulier

Nom*

Prénom*

Téléphone portable*

Email*

Nature du handicap (psychique, visuel, auditif, moteur, fauteuil roulant ou non, station debout pénible, etc.)*

Nombre de personnes en situation de handicap* 1 2

Ajouter une personne accompagnante*

A NOTER ! Les places étant limitées et sauf situation exceptionnelle, une seule personne accompagnante est autorisée.

Nom et prénom de la personne accompagnante

Avez-vous besoin de places sur la plateforme destinée aux personnes en fauteuil roulant ou de places assises dans les gradins (station debout pénible) ?

Sur quel(s) spectacle(s) souhaitez-vous réserver des places ? *

mar 19 Avr (Le W) / Dutronc & Dutronc-Gaëtan Roussel-

mer 20 Avr (Le W) / Vianney-Juliette Armanet-Emma Peters-

mer 20 Avr (La Halle au Blé) / OBOY-Zola-Jok'air-Laeti-Bianca Costa-

jeu 21 Avr (La Halle au Blé) / Dinos-Josman-Gazo-Guy2bezbar-Zinée-

jeu 21 Avr (Le W) / Clara Luciani-IAM-Eddy de Pretto-Calypso Rose-

ven 22 Avr (Le W + Le Palais d'Auron) / Roméo Elvis-Kungs-Luidji-Deluxe-Polo & Pan-Lilly Wood & The Prick-Folamour-French 79-Vendredi sur Mer-Sopico-Camion Bazar-

sam 23 Avr (Le W + Le Palais d'Auron) / Vitalic-Laylow-Vini Vici-NTO-Anetha-Lujipeka-ascendant vierge-Poupie-Thylacine-Blaiz Fayah-Caballero VS JeanJass-Mara-

Avez-vous déjà acheté vos places ?*

Justificatif *

Joindre votre justificatif de handicap (carte d’invalidité, carte prioritaire pour personne handicapée, carte européenne de stationnement, carte mobilité inclusion…)*

Remarques